استمارة الاشعة المقطعية

القسم (أ) يملأ بواسطة موظف الاستقبال :              

اسم المريض : ................................  عمر المريض :................................

رقم هاتف المريض : .............................................

اسم الطبيب المحول :..............................................

رقم هاتف الطبيب المحول :........................................

نوع الفحص المطلوب :...........................................

القسم (ب) يملأ بواسطة تقنى الأشعة :

1/فى حالة النساء فى عمر الحمل :

هل يتوقع  ان تكونى حامل : نعم ...........      لا ...............

(ملحوظة : فى حالة عدم التأكد من الحمل يرجى عمل فحص للحمل او موجات صوتية وإرفاق النتيجة مع طلب الفحص ).

2/حالة عادية .......................                    حالة طارئة ...........................

             اسم تقنى الاشعة                                            توقيع المريض او من ينوب عنه

     ............................                                 ..................................

ملحوظات :

1-    عدم التقيد بهذا الاورنيك قد يلغى الفحص .

2-    إرسال هذا الاورنيك مع طلب الفحص لاخصائى الاشعة لكتابة التقرير .

3-    بالنسبة للحالات الطارئة يخطر النائب او الاخصائى بدون تأخير لعمل التقرير